Через несколько часов после рождения 34 младенца начали лечение ВИЧ комбинацией трех препаратов. Теперь, 2 года спустя, почти треть этих малышей дали отрицательный результат на антитела к ВИЧ и не имеют обнаруживаемой ДНК ВИЧ в крови. Дети не излечились от ВИЧ, но 16 из них могут быть кандидатами на прекращение лечения и посмотреть, действительно ли они находятся в ремиссии ВИЧ.
Если один или несколько случаев подтвердятся, то это будут первые случаи после рождения ребенка из Миссисипи в 2013 году, когда ученые добились ремиссии у детей, начав лечение от ВИЧ очень рано.
На конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям 2022 (CROI 2022) Дебора Персо, доктор медицинских наук, исполняющая обязанности директора отделения детских инфекционных заболеваний и профессор педиатрии Медицинской школы Университета Джона Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд, сообщила Medscape Medical News, что данные свидетельствуют о том, что большее количество клиницистов в США должны начинать предположительное лечение младенцев с высоким риском заражения ВИЧ — не только для того, чтобы потенциально предотвратить передачу, но и для того, чтобы подготовить ребенка к наименьшему возможному резервуару вируса, что является первым шагом к ремиссии ВИЧ.
Упреждающее лечение тремя препаратами «не всегда практикуется», сказала Персо в интервью Medscape Medical News. «Сейчас мы находимся в той точке, когда нам не нужно ждать, чтобы увидеть, есть ли у нас ремиссия», — сказала она. «Вопрос в том, должно ли это теперь стать стандартом ухода за внутриутробно инфицированными младенцами?»
По данным Детского фонда Элизабет Глейзер по борьбе со СПИДом, ежегодно в США рождается около 150 детей с ВИЧ. Текущие рекомендации США по перинатальному лечению уже предлагают либо лечение одним или несколькими препаратами против ВИЧ при рождении, чтобы попытаться предотвратить передачу, либо назначение трех препаратов для младенцев с высоким риском перинатального заражения ВИЧ. В этом случае «высокий риск» определяется как дети, рожденные:
· От женщин, которые не получали лечения ВИЧ до родов или во время родов;
· От женщин, которые получали лечение, но не смогли достичь неопределяемой вирусной нагрузки;
· От женщин, заразившихся ВИЧ во время беременности или которым не был поставлен диагноз до рождения.
В конечном итоге у ребенка из Миссисипи случился рецидив. Но с тех пор, как Персо сообщила о случае 2-летнего ребенка, у которого в 2013 году наступила ремиссия без лечения, она пыталась понять, как повторить этот первоначальный успех. В этой ремиссии было несколько факторов, но один из факторов, который исследователи могли контролировать, — это очень раннее начало лечения — еще до того, как анализы крови на ВИЧ дали положительный результат. Итак, в этом испытании исследователи зарегистрировали 440 младенцев в Африке и Азии с высоким риском внутриутробной передачи ВИЧ.
Все 440 из этих младенцев получили свои первые дозы превентивного лечения тремя препаратами в течение 24 часов после рождения. Из этих 440 младенцев 34 дали положительный результат на ВИЧ и остались в испытании.
Тем временем в Северной Америке, Южной Америке и африканских странах в исследование были включены еще 20 младенцев — не в соответствии с протоколом, а потому, что их клиницисты находились под влиянием новостей о ребенке из Миссисипи, сказала Персо, и приняли решение
самостоятельно превентивно начинать лечение младенцев из группы высокого риска по схемам из трех препаратов.
«Мы хотели воспользоваться теми реальными ситуациями, когда младенцев лечили вне клинических испытаний», — сказала доктор Персо.
В итоге очень раннее лечение прошли 54 младенца. В группе 1 они начали принимать первые дозы препаратов через 7 часов после родов. Во второй когорте их первое комбинированное антиретровирусное лечение проводилось на 32 часу жизни, и они были включены в исследование на 8-й день. Затем исследователи внимательно следили за младенцами, добавляя лопинавир и ритонавир, когда это соответствовало возрасту.
Этапы
Чтобы продолжить участие в исследовании и быть рассмотренным для прерывания лечения, младенцы должны были пройти определенные этапы. В 24 недели уровень РНК ВИЧ должен быть ниже 200 копий на миллилитр. Затем их РНК ВИЧ должна была постоянно оставаться ниже 200 копий до 48-й недели. На 48-й неделе у них должна была быть РНК ВИЧ, которая была еще ниже — ниже 20 или 40 копий — с целью «не обнаружено» в тесте на РНК ВИЧ. Это признак того, что в крови не было даже следов РНК вирусной нуклеиновой кислоты, указывающих на ВИЧ. Затем, начиная с 48-й недели, они должны были поддерживать этот уровень вирусной супрессии до двухлетнего возраста.
В этот момент им нужно было не только поддерживать этот уровень вирусной супрессии, им также нужно было иметь отрицательный тест на антитела к ВИЧ и ПЦР-тест на общую ДНК ВИЧ, которая должна была быть неопределяемой до предела 4 копий на 106. — то есть было менее 4 копий вируса из 1 миллиона протестированных клеток. Только в этом случае они будут рассмотрены для прерывания лечения.
«После 28-й недели у них не должно было быть определяемой вирусной нагрузки с первого года жизни. Мы думали, что лучшими шансами на ремиссию были случаи, в которых был достигнут очень хороший и строгий вирусологический контроль» — сказала доктор Персо.
Критерии рассмотрения
Из 34 младенцев в первой группе 24 младенца снизили вирусную нагрузку в возрасте 24 недель, а 6 прошли ПЦР-тесты, которые не обнаружили связанной с клеткой ДНК ВИЧ. Во второй когорте 15 человек преодолели барьер на 24-й неделе, и у 4 ДНК ВИЧ не определялась с помощью ПЦР-теста.
Теперь, спустя более 2 лет после начала исследования, Персо и его коллеги оценивают каждого ребенка, чтобы выяснить, соответствует ли кто-либо требованиям для прерывания лечения. Пандемия COVID-19 задержала их оценки, и, возможно, теперь меньше детей соответствуют требованиям. Но доктор Персо сказала, что еще остались кандидаты. Анализ показывает, что до 30% детей, то есть 16 человек, были кандидатами в 2 года.
«У нас есть дети, которые имеют право на прекращение антиретровирусной терапии, но наши наблюдения будут продолжены», — сказала она Medscape Medical News.
И хотя 30% — это не сокрушительная победа, доктор Персо сказала, что цель команды состояла в том, чтобы «повторить результаты ребенка из Миссисипи». Исследовательская группа во главе с Эллен Чедвик, доктором медицинских наук Школы медицины им. Фейнберга Северо-Западного университета и членом совета, разрабатывающего рекомендации по перинатальному лечению ВИЧ, начинает новое испытание с использованием более современных схем лечения тремя препаратами на основе ингибиторов интегразы для младенцев и сочетать их с широко
нейтрализующими антителами. Комбинация, использованная в этом испытании, включала зидовудин или AZT.
Если один из детей сможет отказаться от лечения, это станет первым шагом к созданию функционального лекарства от ВИЧ, начиная с самых маленьких людей, затронутых вирусом.
«Это испытание убеждает меня в том, что очень раннее лечение было ключевой стратегией, которая привела к ремиссии у ребенка из Миссисипи», — сказала Персо Medscape Medical News. «Мы подтверждаем здесь, что первым шагом к ремиссии и излечению является уменьшение резервуаров. Нужно ли нам еще что-то — терапевтические вакцины, иммунотерапия или лучший режим для начала — нужно решить. Должна ли она стать стандартом медицинской помощи во всем мире, все еще обсуждается. Это очень сильно зависит от того, чего вы пытаетесь достичь», — сказала она. «Послеродовая профилактика проводится для снижения риска заражения. Это иная цель, чем раннее лечение. Если у вас 1000 детей из группы высокого риска, у скольких из них может оказаться ВИЧ-инфекция? лечат тремя препаратами и тем самым оказывают такое влияние? И сколько детей будут получать, возможно, дополнительное лечение, в котором они не нуждаются?»
Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям 2022 г.: тезисы OA2-31. Представлено 14 февраля 2022 г.
Полный текст статьи на сайте:
https://www.medscape.com/viewarticle/968609
