Вопросы и ответы по COVID-19, ВИЧ-инфекции и антиретровирусным препаратам

rushiv

Отдел ВОЗ – Глобальная программа в области здравоохранения по ВИЧ/СПИДу, вирусным гепатитам и ИППП

По состоянию на 18 марта 2020 г.

Что вызывает новую пандемию коронавирусной инфекции и что такое COVID-19?

Заболевание, вызванное коронавирусом-2019 (COVID-19), — это инфекция дыхательных путей, обусловленная недавно появившимся коронавирусом, впервые обнаруженным в Ухане, Китай, в декабре 2019 г. Секвенирование генома дает основания полагать, что это бета-коронавирус, тесно связанный с вирусом SARS, так что теперь его называют SARS-CoV-2.

Подвергаются ли люди, живущие с ВИЧ, повышенному риску инфицирования SARS—CoV-2 – вирусом, вызывающим COVID-19?

У людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), не достигших подавления вирусной нагрузки за счет антиретровирусной терапии, может быть ослаблена иммунная система, что делает их уязвимыми к оппортунистическим инфекциям и способствует дальнейшему прогрессированию заболевания. В настоящее время нет данных, которые бы указывали на повышенный риск заражения и более тяжелое течение коронавирусного заболевания среди ЛЖВ; на сегодняшний день не зарегистрировано ни одного случая инфекции COVID-19 у ЛЖВ, хотя по мере распространения вируса ситуация может быстро измениться. Нам известно лишь несколько сообщений о случаях легкого течения заболевания у ЛЖВ во время вспышек атипичной пневмонии (SARS) и ближневосточного респираторного синдрома (БВРС [MERS]).

Имеющиеся клинические данные свидетельствуют о том, что основные факторы риска смертности связаны с пожилым возрастом и другой сопутствующей патологией, в том числе сердечнососудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, хроническими болезнями органов дыхания и артериальной гипертонией. Тяжелое заболевание, вызванное коронавирусной инфекцией, также развивалось и у некоторых вполне здоровых людей.

ЛЖВ, знающим свой ВИЧ-статус, рекомендуется принимать те же меры предосторожности, что и населению в целом (например, часто мыть руки, соблюдать гигиену при кашле, избегать прикосновений к своему лицу, воздержаться от общения в социальной среде, обращаться за медицинской помощью при появлении симптомов, перейти на режим самоизоляции после контакта с кем-либо, зараженным COVID-19, и прочие действия, рекомендованные правительством в рамках ответных мер). ЛЖВ, принимающие антиретровирусные препараты, должны обеспечить запас АРВ-препаратов, как минимум, на 30 дней, а лучше на 3-6 месяцев, и убедиться в своевременности получения прививок (вакцины от гриппа и пневмококковой пневмонии).

Данная вспышка – это еще и возможность назначения лечения всем ЛЖВ, которые до сих пор не получали антиретровирусную терапию (АРТ). Людям, считающим, что они могут подвергаться риску заражения ВИЧ, рекомендуется пройти тестирование для защиты от прогрессирования ВИЧ-болезни и осложнений любых других сопутствующих заболеваний.

  • Рекомендации ВОЗ в связи со вспышкой кронавирусной инфекции COVID-19 доступны по ссылке: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019.
  • Рекомендации ВОЗ для стран и технические рекомендации доступны по ссылке: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance.

Можно ли использовать антиретровирусные препарата для лечения COVID-19?

Несколько исследований показали, что у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, — вирусом, вызывающим COVID-19, — и родственными коронавирусными инфекциями (SARS-CoV и MERS-CoV), отмечены хорошие клинические исходы, причем почти во всех случаях – до полного выздоровления. В некоторых случаях пациентам назначался антиретровирусный препарат, а именно: лопинавир, бустированный ритонавиром (LPV/r). Такие исследования, в основном, проводились с участием ВИЧ-отрицательных лиц.

Необходимо заметить, что у исследований с применением LPV/r имелись важные ограничения. Эти исследования были небольшими, сроки их проведения, продолжительность наблюдения и терапевтическая дозировка варьировали, и большинство пациентов одновременно получали и другие вмешательства/лечение, что могло способствовать достижению отмеченных исходов.

Доказательства преимуществ использования антиретровирусных препаратов для лечения коронавирусных инфекций отличаются очень низким уровнем достоверности, но все же серьезные побочные действия в них описываются редко. А среди ЛЖВ рутинное применение LPV/r для лечения ВИЧ-инфекции ассоциируется с несколькими нежелательными явлениями средней степени тяжести. Поскольку продолжительность лечения пациентов с коронавирусными инфекциями, как правило, ограничена несколькими неделями, можно ожидать, что частота этих явлений будет низкой или меньшей по сравнению с обычным использованием.

Могут ли антиретровирусные препараты применяться для профилактики инфекции SARS—CoV-2 (вируса, вызывающего COVID-19)?

В двух исследованиях изучалось использование LPV/r в качестве постконтактной профилактики SARS-CoV и MERS-CoV. Одно из этих исследований выдвинуло предположение о том, что частота возникновения инфекции MERS-CoV была ниже среди работников здравоохранения, получавших LPV/r, по сравнению с теми, кто не принимал никаких лекарственных средств; другое исследование не выявило случаев инфицирования SARS-CoV среди 19 ЛЖВ, госпитализированных в то же отделение, что и пациенты с SARS, причем 11 из них получали антиретровирусную терапию. Опять же, достоверность доказательств очень низкая из-за небольшого объема выборки, вариабельности назначаемых препаратов и неопределенности в отношении интенсивности воздействия.

Планируется ли проведение каких-либо исследований в области лечения и профилактики COVID-19 с помощью антиретровирусных препаратов?

Планируется проведение нескольких рандомизированных исследований для оценки безопасности и эффективности использования антиретровирусных препаратов ─ главным образом, LPV/r ─ для лечения COVID-19 в сочетании с другими лекарственными средствами. Результаты ожидаются, начиная с середины 2020 года.

Какова позиция ВОЗ в отношении клинических исследований/научного поиска на фоне продолжающейся вспышки?

ВОЗ предоставляет поддержку научному сообществу, направляя его деятельность, и приветствует научные исследования и разработки эффективных тестов, вакцин, лекарственных препаратов и других вмешательств, направленных на борьбу с COVID-19.

Что касается чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, то у ВОЗ есть систематический и прозрачный процесс научных исследований и разработок, в том числе клинических исследований новых лекарственных средств и вакцин. План исследований и разработок ВОЗ в области COVID-19, к реализации которого приступили 7 января 2020 г., будет служить глобальной стратегией деятельности в области исследований и разработок. Его цель – ускорение доступа к эффективным тестам, вакцинам и лекарственным средствам, которые можно использовать для спасения жизней и предотвращения крупномасштабных кризисов.[1] В части этого плана ВОЗ в мире помогает устанавливать приоритеты при разработке и экспертной оценке вакцин-кандидатов и терапевтических средств. В поддержку тестирования ВОЗ создала научную консультативную группу (SAG), занимающуюся разработкой руководства по дизайну исследований экспериментальных вакцин и терапевтических средств.[2][3]

ВОЗ активно следит за текущими клиническими исследованиями имеющихся противовирусных препаратов и других лекарственных средств, проводящимися в области борьбы с COVID-19. ВОЗ продолжает подчеркивать, что все клинические исследования призваны и обязаны соответствовать строгим этическим и правовым стандартам. Руководящие органы должны сыграть свою роль в обеспечении пристального контроля над всеми клиническими исследованиями, которые планируются проводить.

Какова позиция ВОЗ в отношении использования данных, полученных на ранних этапах исследований, или терапевтических вмешательств с недоказанной эффективностью?

Есть много возбудителей, для борьбы с которыми пока не существует вмешательства с доказанной эффективностью. В отношении определенных патогенов могут быть известны вмешательства, продемонстрировавшие многообещающую безопасность и эффективность в условиях лаборатории и в соответствующих экспериментах на животных. В большинстве случаев, чтобы получить надежные научные данные перед применением на людях с вынесением рекомендаций, необходимы клинические исследования.

На случай чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения ВОЗ разработала процедуры по оценке и включению в реестр в условиях чрезвычайной ситуации (EUAL) кандидатных лекарственных средств и других изделий медицинского назначения. Целью такой процедуры является предоставление рекомендаций национальным властям. Эту процедуру можно использовать для ускорения доступности лекарств в чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения, когда сообщество готово мириться с меньшей степенью уверенности в эффективности и безопасности продуктов с учетом заболеваемости и смертности от конкретных причин, а также нехватки вариантов лечения и/или профилактики.[4]

Однако ВОЗ подчеркивает, что разрешение на экстренное использование таких лекарственных средств в своих странах является исключительно прерогативой государств-членов.[5]

В контексте вспышки, характеризующейся высокой смертностью, может оказаться этически уместным предлагать отдельным пациентам экспериментальные вмешательства в экстренном порядке вне клинических исследований при условии, что:[6]

  1. не существует лечения с доказанной эффективностью;
  2. невозможно немедленно начать клинические исследования;
  3. доступны предварительные данные, в пользу эффективности и безопасности вмешательства, по крайней мере, при изучении в условиях лаборатории или в экспериментах на животных, а проведение вмешательства вне клинических исследований было предложено достаточно квалифицированным научным консультативным комитетом на основе благоприятного результата анализа рисков и выгод;
  4. соответствующие национальные власти, а также комитет по этике достаточной квалификации одобрили такое использование;
  5. доступны адекватные ресурсы для обеспечения минимизации рисков;
  6. пациент дал информированное согласие и
  7. экстренное применение вмешательства отслеживается, а его результаты отражаются в документах и своевременно распространяются среди более широких кругов медицинского и научного сообщества.

Проведение экспериментальных вмешательств при таких обстоятельствах называется «использованием незарегистрированных [и экспериментальных] мер вмешательства под строгим контролем в экстренных случаях» (MEURI)[7].

Какова позиция ВОЗ в отношении использования антиретровирусных препаратов для лечения COVID-19?

В настоящее время недостаточно данных для оценки эффективности LPV/r или других противовирусных препаратов для лечения COVID-19. Несколько стран изучают использование LPV/r и других противовирусных препаратов, и мы ожидаем результатов этих исследований.

Опять же, в части ответных мер ВОЗ на вспышку был активирован План исследований и разработок ВОЗ [8]с целью ускорения оценки диагностических наборов, вакцин и терапевтических средств для борьбы с этим новым коронавирусом. ВОЗ также разработала комплекс процедур для оценки производительности, качества и безопасности медицинских технологий во время чрезвычайных ситуаций.

Какова позиция ВОЗ в отношении использования кортикостероидов для лечения COVID-19?

Текущие временные рекомендации ВОЗ по клиническому ведению тяжелой острой респираторной инфекции при подозрении на новую коронавирусную (COVID-19) инфекцию высказываются против применения кортикостероидов, если только они не показаны по иной причине.[9]

Эти рекомендации основаны на нескольких систематических обзорах, указывающих на отсутствие эффективности и возможный вред от рутинного лечения кортикостероидами вирусной пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома.[10]

Если страны применяют антиретровирусные препараты по поводу COVID-19, не возникают ли опасения в связи с нехваткой этих средств для лечения людей, живущих с ВИЧ?

Антиретровирусные препараты – эффективное и хорошо переносимое лечение для людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Антиретровирусный препарат LPV/r в настоящее время изучается как возможный вариант терапии COVID-19.

Если АРВ-препараты будут использоваться для лечения COVID-19, должен существовать план, необходимый для обеспечения адекватного и непрерывного снабжения в целях удовлетворения потребностей всех ЛЖВ, уже получающих LPV/r, и тех, кому потребуется начать лечение. Однако схемы лечения, включающие LPV/r, назначаются относительно небольшой доле ЛЖВ, так как этот препарат используется в режимах второго ряда в соответствии с Руководством ВОЗ по лечению ВИЧ-инфекции. Любая страна, допускающая использование лекарственных средств, назначаемых при ВИЧ, для лечения COVID-19, должна обеспечить адекватные и стабильные поставки этих препаратов.

Права человека, стигма и дискриминация

По мере интенсификации в мире ответных мер общественного здравоохранения на пандемию COVID-19, странам настоятельно рекомендуется принимать решительные меры, направленные на борьбу с эпидемией. При этом Всемирная организация здравоохранения призвала все страны обеспечить надлежащий баланс между защитой здоровья, предотвращением нарушения экономических и социальных связей и соблюдением прав человека. 

ВОЗ с партнерами, включая Объединённую программу Организации Объединённых Наций по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) и Глобальную сеть людей, живущих с ВИЧ, работает над тем, чтобы в рамках ответных мер на COVID-19 не нарушались права человека и чтобы людям, живущим с ВИЧ или затронутым ВИЧ-инфекцией, предлагался тот же доступ к услугам, что и всем остальным; необходимо продолжить непрерывное предоставление услуг в связи с ВИЧ.

Запас препаратов рецептурного отпуска на несколько месяцев

Клинически стабильные взрослые, дети, подростки и беременные и кормящие женщины, а также представители ключевых групп населения (люди, употребляющие инъекционные наркотики, работники коммерческого секса, мужчины, практикующие секс с мужчинами, трансгендерные лица и лица, пребывающие в тюрьмах или учреждениях закрытого типа) могут извлечь пользу из упрощенных моделей проведения антиретровирусной терапии (АРТ), включая рецепты на многомесячный (от 3 до 6 месяцев) запас препаратов, что сокращает частоту посещений медицинских учреждений и обеспечивает непрерывность лечения во время возможного ограничения перемещений и изменений расписания приема в клиниках на протяжении вспышки коронавирусной инфекции.

[1] WHO R&D Blueprint www.who.int/research-observatory/analyses/rd_blueprint

[2] https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330692/WHO-HEO-RDBlueprintnCoV-2020.2-eng.pdf

[3] www.who.int/blueprint/15-01-2020-nfr-bp-wg-clinical-trials-ncov.pdf

[4] Emergency Use Assessment and Listing procedure (EUAL) for candidate medicines for use in the context of public health emergency, www.who.int/medicines/news/EUAL-medicines_7July2015_MS.pdf

[5] Ibid

[6] WHO guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks, https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250580/9789241549837-eng.pdf

[7] Monitored emergency use of unregistered and experimental interventions (MEURI), http://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/ Chapter       9 MEURI 

[8] https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/key-action/novel-coronavirus/en /

[9] Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus infection is suspected, www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected

[10] Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury, www.thelancet.com/pb-assets/Lancet/pdfs/coronavirus/S0140673620303172.pdf

Written by