“Медвестник” поговорил на тему доконтактной профилактики ВИЧ (ДКП) с врачом-инфекционистом, исследователем, Антоном Ереминым и врачом-инфекционистом H-Clinic Екатериной Степановой.
— Каков юридический статус доконтактной профилактики ВИЧ в России?
Антон Еремин: ДКП в России существует, но в актуальных клинических рекомендациях Минздрава информации нет. То есть в главном документе, который описывает ключевые аспекты диагностики, лечения и профилактики ВИЧ, информация пока отсутствует. Но есть иные документы, в которых упоминается ДКП, – инструкции препаратов, другие клинические рекомендации.
Екатерина Степанова: Это большой барьер на пути внедрения ДКП. Рядовой врач в лучшем случае читает один вариант клинических рекомендаций, который одобрен Минздравом. Как раз этот документ информацию не содержит.
Есть СанПиН, где огромное количество страниц и только один абзац по ДКП. Врач не найдет в нем интересующую его информацию.
— Как часто врачи, кроме инфекционистов, назначают доконтактную профилактику ВИЧ?
Екатерина Степанова: Я считаю, таких единицы.
Антон Еремин: Информированность среди врачей невысокая. Даже если знают про ДКП, проконсультировать пациента не всегда готовы.
Инфекционисты в городских СПИД-центрах работают с ВИЧ-положительными пациентами. Нет такой ситуации, когда ВИЧ-отрицательный человек приходит к ним на прием. Так устроена система.
Большой вопрос, насколько реальна доступность такой консультации. Просто эти два человека не встретятся в существующих реалиях.
— Ситуация изменится, если информация появится в клинических рекомендациях?
Екатерина Степанова: Нормативные барьеры – лишь малая проблема на пути внедрения ДКП. Молодым врачам легче, они получают информацию еще в институте, мнение формируется исходя из этих знаний.
Врачам старой формации нужно получать дополнительную информацию, и только тогда есть шанс изменить ситуацию. Большинство специалистов остановятся на первом этапе и дальше не пойдут.
Это проблема меняющейся медицины: огромный вал информации – надо успевать ее перерабатывать и меняться сообразно полученным данным. Для многих это серьезная задача.
— Когда и кому рекомендуют ДКП в мире? Совпадают ли рекомендации профессиональных сообществ и ВОЗ?
Екатерина Степанова: Есть два критерия: отсутствие ВИЧ-инфекции и невозможность постоянного правильного использования презервативов с наличием риска.
Антон Еремин: Рекомендации похожи, есть определенные нюансы. ДКП рекомендуют всем ВИЧ-отрицательным людям с повышенным риском инфицирования. Но каждое сообщество под этим понимает немного разные вещи. В последние годы прослеживается тенденция понимания, что нет такого человека, которому категорически противопоказана ДКП. Это должны быть мотивированные люди, осознающие собственные риски.
ДКП показала эффективность в первую очередь в уязвимых группах. Ключевые исследования проведены среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. Эта группа очень вовлечена в профилактику, осознает риски и следует всем рекомендациям врача. Поэтому уязвимые группы – основная категория, где в первую очередь нужно внедрять ДКП.
— По официальной статистике, почти 70% новых случаев ВИЧ в России – гетеросексуальные контакты. Может, стоит говорить о доконтактной профилактике шире?
Екатерина Степанова: Возможно. Но нам не поможет зарубежный опыт – там не допустили выхода ВИЧ из ключевых групп. В России произошла генерализация инфекции, в некоторых регионах ВИЧ выявляется более чем у 1% беременных.
Это глобальная задача – изменить сознание людей относительно сексуальных рисков и сексуального здоровья. При этом мы ограничены в средствах – можем начинать говорить об этом с людьми старше 18 лет, которые уже сформировались.
Антон Еремин: Один из путей решения проблемы – инъекционная ДКП. Препарат вводится раз в два месяца и уже показал более высокую эффективность, чем стандартные средства ДКП, в том числе среди гетеросексуальных людей. Но этот путь тоже требует огромных сил, вложений и системного внедрения.
— Насколько доступны препараты доконтактной профилактики в Европе и мире?
Екатерина Степанова: Когда я училась в Лондоне, в Клинике 56 Dean Street (крупнейшая клиника сексуального здоровья Великобритании), нам рассказали, что процесс внедрения ДКП был длительным. Государство оказалось не готово финансировать подходы, которые не показали эффективность.
Тогда было запланировано крупное исследование, в рамках которого участники получали препарат бесплатно. Среди тех, кто принимал ДКП, случаи инфицирования практически не встречались. Это положило начало внедрению подхода на государственном уровне и бесплатному обеспечению лекарством. Процесс не был однодневным, требовались большие усилия общества.
Антон Еремин: Во Франции (я стажировался в Париже в госпитале Питье-Сальпетриер) ДКП также внедрена на государственном уровне. Абсолютно все покрывает медицинская страховка.
Мне понравилась системность внедрения. Когда человек приходит с запросом на ДКП, он, помимо таблеток, получает первые дозы вакцины против гепатита B, A, ВПЧ. Одновременно ему выдаются презервативы. Проводятся консультации психотерапевта, инфекциониста. Все это происходит при первом визите.
То есть человек, придя с намерением защитить себя от ВИЧ-инфекции, получает комплекс «услуг», который позволяет ему со всех сторон подойти к вопросам сексуального здоровья. Мне кажется, это идеальный пример того, что хотелось бы внедрить в России.
— А какова индивидуальная эффективность ДКП?
Антон Еремин: При точном соблюдении всех рекомендаций эффективность достигает 99%.
Ни одно исследование не показало 100%. Но это не говорит об отсутствии эффекта: как правило, дело в нарушении схемы приема. Поэтому ДКП – эффективный метод при условии соблюдения всех требований.
— Существуют в реальной клинической практике случаи непереносимости «Трувады», что препятствует приему препарата?
Екатерина Степанова: В моей практике было три обращения по поводу непереносимости ДКП, все на поверку оказались больны сифилисом.
Антон Еремин: У меня был один человек, который принимал дженерик, причем не в России. Его длительное время беспокоила диарея. Вернувшись в Россию, он купил отечественный препарат, и проявления прошли. Глобально это небольшой барьер.
